EHSMelding elektrogevoeligheid
Melding elektrogevoeligheid
  1. Vul hieronder je gegevens in. In het opvolgende venster kun je melding doen van je gezondheidsklachten.

    Gegevens met een * zijn minimaal benodigd om de melding te versturen.

  2. Aanhef(*)
    ontbrekende invoer
  3. Voorletter(s)(*)
    ontbrekende invoer
  4. Voornaam
    Ongeldige invoer
  5. Tussenvoegsel
    (bv van, van de)


  6. Achternaam(*)
    ontbrekende invoer
  7. Geboortejaar(*)
    Ongeldige invoer
  8. Woonplaats(*)
    Ongeldige invoer
  9. Uw mailadres(*)
    vul een geldig email adres in.
  10.  
  1. Geef hier een weergave van uw gezondheidsklachten.
    Ongeldige invoer
  2. In welk jaar zijn uw klachten begonnen?
    Ongeldige invoer
  3. Wat ziet u als oorzaak of oorzaken van uw klachten?
    Ongeldige invoer
  4. Hoe bent u het verband tussen de oorzaak en de gezondheidsklachten op het spoor gekomen?
    Ongeldige invoer
  5.  
  1. Welke acties of maatregelen heeft u ondernomen om uw klachten te verminderen?
    Ongeldige invoer
  2. Welk effect hebben de genomen acties of maatregelen en is het effect blijvend (langer dan 3 maanden)?
    Ongeldige invoer
  3. Welke acties of maatregelen, om uw klachten te verminderen, bent u nog van plan te nemen en welke informatie heeft u daarvoor nodig?
    Ongeldige invoer
  4.  
  1. Wil je meer informatie ontvangen en op de hoogte blijven over EHS, schrijf je in voor de nieuwsmailings en kruis dan aan (je kunt zich altijd weer afmelden):
  2. (*)


    Ongeldige invoer
    Neem mij op in de mailinglijst van stichting EHS
  3. datum van inzending

    Ongeldige invoer
  4.   
Go to top